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Identité du vacancier
Identité du vacancier
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(Nécessaire)
Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, png, webp, Taille max. des fichiers : 512 MB.
Date de naissance
(Nécessaire)
jour
mois
année
Adresse
(Nécessaire)
Adresse postale
Ville
Code postal
Nom du référent
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Téléphone du référent
(Nécessaire)
E-mail du référent
(Nécessaire)
Participant sous tutuelle
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, précisez l'identité du tuteur
Prénom
Nom
Téléphone du tuteur
E-mail du tuteur
Participant sous curatelle
(Nécessaire)
Oui
Non
Formulaire d'évaluation d'autonomie rempli
(Nécessaire)
Oui
Non
ACCEDER AU FORMULAIRE D'AUTONOMIE
Responsable de l'inscription
Identité
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Fonction
Adresse
(Nécessaire)
Adresse postale
Ville
Code postal
Téléphone
(Nécessaire)
E-mail
(Nécessaire)
Est-ce la personne à contacter en cas d'urgence ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si non, remplissez ces champs
Prénom
Nom
Adresse
Adresse postale
Ville
Code postal
Téléphone
E-mail
Précisions éventuelles :
Convocation et informations de séjour
Envoi de convocation au
(Nécessaire)
Vacancier
Responsable d'inscrption
Autre
Précisez :
Prénom
Nom
Adresse
Adresse postale
Ville
Code postal
Téléphone
E-mail
Envoi de compte-rendu de séjour
(Nécessaire)
Vacancier
Responsable d'inscrption
Autre
Précisez :
Prénom
Nom
Adresse
Adresse postale
Ville
Code postal
Téléphone
E-mail
Envoi du relevé de frais au
(Nécessaire)
Vacancier
Responsable d'inscrption
Autre
Précisez :
Prénom
Nom
Adresse
Adresse postale
Ville
Code postal
Téléphone
E-mail
Le séjour
Quelle est l'autonomie du vacancier ?
(Nécessaire)
Si vous n'avez pas encore rempli l'évaluation d'autonomie, vous pouvez le faire ici :
ACCEDER AU FORMULAIRE D'AUTONOMIE
autonomie moyenne
bonne autonomie
très bonne autonomie
Choisissez vos dates de séjour
(Nécessaire)
du dimanche 22 février au samedi 28 février 2026
du dimanche 19 au samedi 25 avril 2026
du dimanche 25 octobre au samedi 31 octobre 2026
du samedi 19 décembre au samedi 26 décembre 2026
Choisissez vos dates de séjour
(Nécessaire)
du dimanche 1er mars au samedi 7 mars 2026
du dimanche 26 avril au samedi 2 mai 2026
du dimanche 5 au samedi 18 juillet 2026
du dimanche 9 aout au samedi 22 aout 2026
du dimanche 1er novembre au samedi 7 novembre 2026
du samedi 19 décembre au samedi 26 décembre 2026
Choisissez vos dates de séjour
(Nécessaire)
du dimanche 1er mars au samedi 7 mars 2026
du dimanche 26 avril au samedi 2 mai 2026
du dimanche 28 juin au samedi 11 juillet 2026
du dimanche 30 aout au samedi 12 septembre 2026
du dimanche 1er novembre au samedi 7 novembre 2026
du samedi 19 décembre au samedi 26 décembre 2026
Acceptation
Je certifie avoir pris connaissance des conditions particulières d’inscription (notamment pour les vacanciers placés sous tutelle) et des conditions générales de vente (téléchargeables
ICI
) et de déroulement des séjours vacances adaptées du Cocoon, et déclare les accepter sans réserve. Je recevrai par mail une copie du présent dossier rempli dès l'envoi du formulaire. J'ai également rempli le formulaire d'évaluation d'autonomie prévu par le Cocoon et accessible en ligne
ICI
En cochant cette case, j'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis et engage ma responsabilité en cas de données inexactes
(Nécessaire)
Je valide les informations fournies et procède à l'inscription
J’accepte de recevoir des informations du Cocoon
(Nécessaire)
Oui
Non
Date
(Nécessaire)
jour
mois
année
RGPD
Vous pouvez lire la politique de confidentialité
Ici
J’accepte la politique de confidentialité.
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