Fiche de renseignementsFiche de renseignementsÉtape 1 sur 1010%FacebookCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.Identité du vacancier(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance du vacancier(Nécessaire) jour mois annéePoids en kilos(Nécessaire)Taille en mètres(Nécessaire)Nom et prénom du référent(Nécessaire) Prénom Nom Téléphone du référent(Nécessaire)E-mail du référent(Nécessaire) SantéSous traitement médical(Nécessaire) Oui NonSi oui, décrire le traitement et la posologieIntervention d'une IDE prévue Oui NonPrise du traitement seul à donnerPour les femmes, prise de contraceptif(Nécessaire) Oui NonNon voyant(Nécessaire) Oui NonMal voyant(Nécessaire) Oui NonLa personne est équipée de : Lentilles Lunettes canneEn permanence ? Oui NonPrécisions éventuellesDéficience auditive : sourd(Nécessaire) Oui NonDéficience auditive : malentendant(Nécessaire) Oui NonPréciser les mesures prises(ex: port de prothèse auditive, autre)Port d’appareillage (attèle, prothèse dentaire, corset, ...)(Nécessaire) Oui NonSi oui, précisez l'appareillagePersonne épileptique(Nécessaire) Oui NonSi oui, l'épilepsie est-elle : stabilisée occasionnelle fréquenteBaignade autorisée malgré l'épilepsie ?Attention : si oui, un certificat médical sera à fournir Oui NonFume habituellement(Nécessaire) Oui NonSi oui, quantité quotidienneConsommation d'alcool(Nécessaire) Autorisée InterditeSi autorisée, quantité et fréquence de consommationTendance à l'alcoolisme Oui NonMotricité - DéplacementsSe déplace en : Fauteuil roulant Déambulateur CanneFréquence Tout le temps En sortieEmporte son fauteuil Oui NonVéhicule adapté nécessaire Oui NonSe maintient debout pour transfert Oui NonMonte un escalier seul(Nécessaire) Oui Avec aide NonPorte des chaussures orthopédiques(Nécessaire) Oui Partiellement NonPeut marcher(Nécessaire) - de 30 minutes de 30 minutes à 1 heure + d'1 heureAlimentationMange seul(e) sans aide(Nécessaire) Oui Partiellement NonBoit seul(e) sans aide(Nécessaire) Oui Partiellement NonUtilisation de gélifiant pour boissons(Nécessaire)Si oui, à fournir Oui NonRégime alimentaire particulier(Nécessaire) Oui NonSi oui, lequel ?régime, aliments mixés/semi-mixés... joindre ordonnance et protocoledéposez ici les ordonnances et protocolesau format PDF, jpg ou jpeg Déposez les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiersTypes de fichiers acceptés : jpg, jpeg, pdf, Taille max. des fichiers : 512 MB.Allergies alimentaires connues(Nécessaire) Oui Partiellement NonSi oui, lesquelles ?déposez ici les ordonnances et protocolesau format PDF, jpg ou jpeg Déposez les fichiers ici ou Sélectionnez des fichiersTypes de fichiers acceptés : jpg, jpeg, pdf, Taille max. des fichiers : 512 MB.Autres remarquesfaçon de manger, couverts adaptés...SommeilA des difficultés pour s'endormir(Nécessaire) Oui NonA peur de l'obscurité(Nécessaire) Oui NonSe lève la nuit(Nécessaire) Oui NonA des angoisses nocturnes, des insomnies(Nécessaire) Oui NonA un lever difficile(Nécessaire) Oui NonFait la sieste(Nécessaire) Oui NonHeure habituelle du coucher(Nécessaire) Heure: MinuteHeure habituelle du lever(Nécessaire) Heure: MinuteRemarques éventuellesToilette et hygièneFait sa toilette(Nécessaire) Seul Avec aide ponctuelle Avec aide totaleS’habille(Nécessaire) Seul Avec aide ponctuelle Avec aide totaleChange ses vêtements(Nécessaire) Seul Avec aide ponctuelle Avec aide totaleSe rase(Nécessaire) Seul Avec aide ponctuelle Avec aide totaleSe chausse(Nécessaire) Seul Avec aide ponctuelle Avec aide totaleVa aux toilettes(Nécessaire) Seul Avec aide ponctuelle Avec aide totaleA peur de la douche(Nécessaire) Oui NonEst énurétique Le jour La nuitEst encoprétique Le jour La nuitPorte des protectionssi oui, à fournir Le jour La nuitPour les femmes réglées, port de : Serviettes Tampons Culottes menstruellesRemarques éventuellesComportementA un objet fétiche(Nécessaire) Oui NonSi oui, lequelA des rituels(Nécessaire) Oui NonSi oui, lesquelsPeut se mettre en danger(Nécessaire) Oui NonDans quels contextes ?A tendance à fuguer, ou errer(Nécessaire) Oui NonEst sujet aux délires, phobies, hallucinations(Nécessaire) Oui NonSi oui, précisezRelationsVient en couple sur le séjour(Nécessaire) Oui NonSi oui, prénom et nom du partenaire Prénom Nom Partage de la même chambre Oui Non Libre choixPartage du même lit Oui Non Libre choixDifficultés relationnelles(Nécessaire)blocage, insultes, violence... Oui NonSi oui, précisez lesquelles et envers quiencadrants, les vacanciers, les personnes extérieures au séjour...PréconisationsPour éviter ou gérer ces difficultésCommunicationTéléphone(Nécessaire) Seul Avec aide NonEcriture(Nécessaire) Seul Avec aide NonLecture(Nécessaire) Seul Avec aide NonMode de communication(Nécessaire) Langage Gestes Crisautre(s) mode(s) de communication :Observations générales, attentes, points de vigilance, atouts personnels :Activités-LoisirsSoutien de l'attention(Nécessaire) - de 30 minutes de 30 minutes à 1 heure + d'1 heureChoisit une activité parmi plusieurs(Nécessaire) Oui NonNage(Nécessaire) Oui NonPratique régulièrement une activité(Nécessaire) Oui NonSi oui lesquelles ?Centres d'intérêts(Nécessaire)culturel, artistique, sportif, ludique...Gère son argent personnel seul(Nécessaire) Oui NonPeut sortir seul sans animateur(Nécessaire) Oui NonSait demander son chemin(Nécessaire) Oui NonLit l’heure(Nécessaire) Oui NonEst capable de rentrer à heure fixe(Nécessaire) Oui NonA besoin de temps pour s’adapter(Nécessaire) Oui NonSe repère dans de nouveaux lieux(Nécessaire) Oui NonRemarques complémentairesValidation du formulaireEn cochant cette case, j'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis et engage ma responsabilité en cas de données inexactes(Nécessaire) Je valide les informations fourniesCGV et évaluation d'autonomie(Nécessaire)Je certifie avoir pris connaissance des conditions particulières d’inscription (notamment pour les vacanciers placés sous tutelle) et des conditions générales de vente (téléchargeables ICI) et de déroulement des séjours vacances adaptées du Cocoon, et déclare les accepter sans réserve. Je recevrai par mail une copie du présent dossier rempli dès l'envoi du formulaire. J'ai également rempli le formulaire d'évaluation d'autonomie prévu par le Cocoon et accessible en ligne ICI j'ai rempli l'évaluation d'autonomie et accepte les CGVDate(Nécessaire) Jour Mois AnnéeRGPDVous pouvez lire la politique de confidentialité Ici J’accepte la politique de confidentialité.Δ
