AutonomieRemplissez ce formulaire afin de préciser l’autonomie du vacancier et ses besoins particuliers.Évaluation de l'autonomieÉtape 1 sur 812%X/TwitterCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.Identité du vacancier(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance du vacancier(Nécessaire) jour mois annéeNom du référent(Nécessaire) Prénom Nom Téléphone du référent(Nécessaire)E-mail du référent(Nécessaire) Mobilité et déplacementsSe déplace seul(e) en intérieur(Nécessaire) Oui Partiellement NonSe déplace seul(e) en extérieur (terrain plat)(Nécessaire) Oui Partiellement NonPeut monter/descendre d'un véhicule(Nécessaire) Oui Partiellement NonPeut monter/descendre un escalier(Nécessaire) Oui Partiellement NonUtilise un fauteuil roulant(Nécessaire) Oui Partiellement NonHygiène et soins personnelsToilette quotidienne autonome(Nécessaire) Oui Partiellement NonBesoin d'aide pour la douche(Nécessaire) Oui Partiellement NonEntretien du linge personnel(Nécessaire) Oui Partiellement NonGestion de l'hygiène intime(Nécessaire) Oui Partiellement NonSoins médicaux à prévoir pendant le séjour(Nécessaire) Oui Partiellement NonAlimentationMange seul(e) sans aide(Nécessaire) Oui Partiellement NonBesoin d’une aide partielle (découpe, guidance…)(Nécessaire) Oui Partiellement NonRégime alimentaire particulier(Nécessaire) Oui Partiellement NonAllergies alimentaires connues(Nécessaire) Oui Partiellement NonSi oui, lesquelles ?Communication et compréhensionComprend des consignes simples(Nécessaire) Oui Partiellement NonPeut exprimer ses besoins et émotions(Nécessaire) Oui Partiellement NonUtilise la parole(Nécessaire) Oui Partiellement NonAutres modes de communication (pictos, gestes, tablette…)(Nécessaire) Oui Partiellement NonVie en groupe et comportementsParticipe aux activités collectives(Nécessaire) Oui Partiellement NonRespecte les consignes de groupe(Nécessaire) Oui Partiellement NonSupporte les temps d’attente / de transport(Nécessaire) Oui Partiellement NonRelation aux autres vacanciers(Nécessaire) Oui Partiellement NonPrésente des troubles du comportement connus(Nécessaire) Oui Partiellement NonSi oui, lesquels ?Sommeil et rythmes de vieS’endort facilement(Nécessaire) Oui Partiellement NonSe réveille la nuit(Nécessaire) Oui Partiellement NonNécessite une surveillance particulière(Nécessaire) Oui Partiellement NonTraitement médical et suiviPrise de traitement quotidien(Nécessaire) Oui Partiellement NonPrise autonome(Nécessaire) Oui Partiellement NonDoit être encadré(e) pour la prise(Nécessaire) Oui Partiellement NonOrdonnance jointe(Nécessaire) Oui Partiellement NonÉvaluation globaleNiveau d'autonomie générale estimé(Nécessaire) Autonome Semi-autonome Accompagnement rapprochéType d’encadrement recommandé(Nécessaire) Ratio standard (1 encadrant / 3-4 vacanciers) Renforcé (1 encadrant / 2 vacanciers)Avis du référent ou de l’équipe encadrante(Nécessaire)Observations générales, attentes, points de vigilance, atouts personnels :Date(Nécessaire) jour mois annéeEn cochant cette case, j'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis et engage ma responsabilité en cas de données inexactes(Nécessaire) Je valide les informations fourniesRGPDVous pouvez lire la politique de confidentialité Ici J’accepte la politique de confidentialité.CAPTCHAΔ
